おさえておきたい脳卒中ポイントまとめPart4

今回は、頸動脈狭窄症に関する事項。ポイントのみです、詳細は文献をご参照ください。

＜略語＞
頸動脈内膜剥離術
CEA:carotid‌ artery‌ endarterectomy
頸動脈ステント留置術
CAS:carotid artery stenting

治療のエビデンス

＜脳卒中治療ガイドライン2021＞

CEA

症候性内頸動脈高度狭窄に対して推奨度A
症候性内頸動脈中等度狭窄に対して推奨度B
無症候性内頸動脈高度狭窄に対して推奨度B

※いずれも抗血小板療法を含む最良の内科的治療に加えて
※高度狭窄：狭窄率70％以上
※中等度狭窄：狭窄率50％以上

内頸動脈狭窄症で血行再建術を考慮すべき高齢者に対しては、CASよりもCEAを行うことが妥当（推奨度B）
症候性頸動脈狭窄に対して症状発症後早期にCEAを行うことは妥当（推奨度B）

CAS

症候性内頸動脈高度狭窄でCEAの危険因子を持つ症例に対して推奨度B
症候性内頸動脈高度狭窄でCEAの危険因子を持たない症例に対して推奨度C
無症候性内頸動脈高度狭窄でCEAの標準・高リスク例で推奨度B

※いずれも抗血小板療法を含む最良の内科的治療に加えて

無症候性頸動脈狭窄

無症候性頸動脈狭窄は一次予防として動脈硬化リスクファクター管理が勧められる（推奨度A）

軽度から中等度の無症候性頸動脈狭窄に対しては、CEA、CASなどの血行再建術は行わないよう勧められる（推奨度E）

＜CAS vs CEA＞

SAPPHIRE  
N Engl J Med 351: 1493-501, 2004
EVA-3S     
N Engl J Med 355: 1660-71, 2006
SPACE   
Lancet 368: 1239-47, 2006
ICSS   
Lancet 375: 985-7, 2010
CREST  
N Engl J Med 363: 11-23, 2010
ACT 1   
N Engl J Med 374: 1011-20, 2016
SPACE-2  
Int J Stroke 15: 1747493019833017, 2019
ACST-2 
Lancet 398: 1065-73, 2021

各結果は、脳神経外科速報vol32 no.1, 2022.1に載っています

＜CASはCEAに非劣勢を示したRCT＞

SAPPHIRE(CEA高危険群)
CREST(CEA通常危険群)
ACT-1（無症候）

＜EPD(embolic protection devices)義務＞

ACT-1
CREST
SAPPIRE

＜EVA3S、SPACE、ICSSのメタ解析＞　

周術期脳梗塞（CAS7.4％、CEA4.3％）、軽症脳梗塞CAS3.9％、CEA1.9％）はCASで有意に多かった

70歳以上では、30日以内の脳卒中・死亡は、CAS10.5％、CEA4.1％で有意に高かった

Lancet 376: 1062-73, 2010

＜CEA危険因子＞
（SAPPIREより）

・心臓疾患
・重篤な呼吸器疾患
・対側頚動脈閉塞
・対側喉頭神経麻痺
・頚部直達手術または頚部放射線治療の既往
・CEA再狭窄例
・80歳以上

＜最近の論文＞

SPACE-2

無症候、狭窄率70％以上
BMT(内科治療)、CAS+BMT、CEA+BMTの３群のtrial

30日脳卒中・死亡
CAS2.5%、CEA2.5%、BMT0%

BMT希望しない患者が多く試験中止、観察のみ

Int J Stroke 15: 1747493019833017, 2019

ACST-2

無症候、頸動脈エコーで60%狭窄
6ヵ月以内TIA除外

30日以内の死亡、心筋梗塞、脳卒中
CAS3.9%、CEA3.2%(有意差なし)

5年追跡mRS0-2
CAS3%、CEA2%有意

Lancet 398: 1065-73, 2021

無症候高度狭窄の内科的治療

無症候、狭窄率70％以上
後ろ向きコホート研究

CEA,CASを受けていない過去6ヵ月以内の脳卒中、一過性脳虚血発作がない成人3737例を平均4.1年追跡

インターベンション介入前の同側脳梗塞の平均年間発症率は0.9%

同側脳梗塞の発生率は、5年間で4.7%（過去の報告より低かった）

多変量解析では、年齢、超高度狭窄（狭窄率90%以上またはPSV≧350cm/s）が、同側脳梗塞に関連する因子

スタチンの使用は、脳梗塞リスク低下と関連

JAMA 327: 1974-82, 2022

その他ポイント

＜CAS治療適応＞

50％以上の症候性または80％以上の無症候性動脈硬化性病変で、かつCEAの危険因子を有する症例。

＜CASをする際の心疾患リスク＞

重度大動脈弁狭窄症
重度冠動脈疾患

＜造影剤腎症＞

contrast-induced nephropathy：CIN

定義：ヨード造影剤使用後72時間以内に血清クレアチニン値が前値より0.5 mg/dL以上、または25％以上上昇

リスク：推定糸球体濾過量（eGFR）が60 mL/ min/1.73 m2 未満のCKD

予防策：術前後の生理食塩水の輸液

腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018

＜不安定プラーク＞

超音波検査で低輝度、
MRI T1強調画像で高信号
⇒lipid‌rich orプラーク内出血

MRI T1強調画像で高信号、
TOF(Time of flight)で高信号
⇒プラーク内出血

P/M比1.5以上かつ狭窄長25 mm以上の病変
⇒有意に虚血性合併症が多い

（P/M：胸鎖乳突筋とプラークとの比）

脳神経外科速報　vol.30 no.1 2020.1.

＜CAS後70%以上狭窄＞

PSV≧300cm/s
EDV≧140cm/s
PSV(ICA)/CCA(PSV)≧3.8

Stroke 39: 1189-96, 2008

＜CAS後過灌流症候群＞

cerebral hyperperfusion syndrome：CHS

術後12時間以内
本邦頻度1%、出血0.7%

CHSのRisk：

術前の20%以下の予備能低下
高度狭窄
対側内頸動脈閉塞・狭窄
側副血行路未発達
高齢
長期間の高血圧既往

CHSの管理は降圧、場合により鎮静

予防のためstaged‌angioplasty（SAP）：

経皮的血管形成術（percutaneous‌transluminal‌angioplasty：PTA） を 行った後にCASを行う（過灌流発生率：SAP 群4.4％‌vs‌CAS群10.5％，p＝0.047）

Neurosurgery 64: 122-9, 2009

＜コレステロール塞栓症＞

CCE:cholesterol crystal embolism

大血管の粥状硬化性プラークが破綻し、コレステロール結晶の塞栓による多発臓器虚血を生じる疾患

①皮膚症状（livedo‌reticularis）
②急性腎不全
③好酸球増多

確定診断は皮膚生検：
血管拡張
皮下の線維化
炎症細胞の浸潤

有効な治療は確立されていないが、コルチコステロイドなどの抗炎症薬、LDLアフェレーシスなどがある

＜Carotid web(CW)＞

局所的な線維筋異形成
内頸動脈の後壁に内膜線維組織が棚状に突起
無症候性
血流の乱流が生じるため

若年の脳梗塞の原因
再発を繰り返す

症候性CWに対する内科的治療システマティックレビューでは50%以上で再発した

Stroke 49: 2872– 2876, 2018

MR CLEAN trialとMR CLEAN Registryに登録された脳梗塞患者の頸動脈CTAを再評価。

CWは若年で女性が多かった。

症候性CW患者の93%が内科治療を受け、2年フォローアップで17%が再発した。（CWなしでは3%）

JAMA Neurol. 78(7):826-833, 2021

脳梗塞を発症した症候性CW患者の66%がステント留置した。

結果、周術期合併症を認めず、再発を認めなかった。

Stroke 48: 3134– 3137, 2017

CWを伴った急性期脳梗塞に対しCASを施行した一例
脳卒中 J-STAGE　早期公開2020.12.15

その他といたしましては、

ステントの種類（PRESICE, Carotid Wall, Protégé, CASPER RX）、材質、特性、手技、トラブルシューティングについておさえられるとよいでしょう。

例年のCEPテキスト、脳神経外科速報vol32 no.1, 2022.1が参考になります。