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お役立ち

脳梗塞・脳出血の回復を早く|リハビリ転院、地域連携パス、介護福祉

・治療後、転院をすすめられ不安
・患者さんは、転院後どうなる?
・回復を早めるには?

のギモンを、脳卒中専門医が解説します。

✓脳卒中を発症した患者さん
✓脳卒中に関わる医療従事者
✓介護に携わる全ての方

にご参考いただければと思います。

★こんなことがわかります★

✓脳卒中の基礎知識
✓mRS (modified Rankin Scale)
✓脳卒中のリハビリテーション
 (急性期・回復期・生活期)
✓脳卒中地域連携パス
✓転院の手続き
✓ご家族が行う手続き
✓介護サービスの利用
✓リハビリのコツ

▼目次から知りたい項目をご覧ください。

脳卒中の基礎知識

救急車

脳梗塞(74.0%)脳出血(18.0%)くも膜下出血(4.5%)一過性脳虚血発作(3.5%)をさします。

症状

症状に一刻も早く気付くことが大事です。
キーワードFAST(ファスト)をぜひ覚えてください。

FAST(ファスト)

F:Face(顔のゆがみ)
A:Arm(手足の麻痺)
S:Speech(言語障害)
T:Time(すぐに)
(何時まで元気だったか)

治療

発症して救急外来を受診し、脳卒中と診断されると、急性期治療が行われます。

<急性期治療の内容>

脳梗塞:
内科加療(83.4%)血管内治療(6.6%)血栓溶解薬静注(6.4%)併用(3.6%)

脳出血:
内科加療(87.4%)外科治療(12.6%)

くも膜下出血:
クリッピング(36.5%)コイル塞栓術(35.2%)併用(0.8%)手術なし(27.5%)

出典:脳卒中レジストリを用いた我が国の脳卒中診療実態の把握(日本脳卒中データバンク)」報告書 2022 年

※血栓溶解薬:t-PAと呼ばれ、4.5時間以内の適応を満たした症例に使用

※クリッピング:脳動脈瘤頚部にクリップを挟み、再破裂を予防する治療

※コイル塞栓術:血管内カテーテル治療で脳動脈瘤内にコイルを入れる治療

mRS (modified Rankin Scale)

脳卒中の機能予後を知るために、医療従事者が大事にしている指標。

神経運動機能の重症度を、0から6の7段階に分けて評価します。

簡便に評価できることに加え、発症前、治療後、退院後などと経時的に評価できるため、患者さんの神経機能の変化をとらえるのに優れています。

0全く症候がない
1症候はあっても明らかな障害はない
日常の動作や活動は行える
2軽度の障害:
発症以前の動作が全て行えるわけではないが、自分の身の回りのことは介助なしに行える
3中等度の障害:
何らかの介助は必要とするが、歩行は介助なしに行える
4中等度から重度の障害:
歩行や身体的要求には、介助が必要である
5重度の障害:
寝たきり、失禁状態、常に介助と見守りを必要とする
6死亡

mRS0~2を機能予後良好と定義します。

後遺症の症状と程度

治療の発展に伴い、年々、脳卒中発症後の機能的予後はよくなってきているとはいえ、後遺症が残ることは多いです。

実際、退院時mRS3-6(機能予後不良)の割合は、脳出血74.2%、脳梗塞49.6%

出典:脳卒中レジストリを用いた我が国の脳卒中診療実態の把握(日本脳卒中データバンク)」報告書 2022

具体的な症状は、手が使いにくい、歩きづらい(運動麻痺)、ものがしゃべりにくい(言語障害)、飲み込みにくい(嚥下障害)。

これらは、継続したリハビリテーションを行うことで、軽快することもありますし、うまく付き合うこともできます。

例えば、重度の右手の麻痺で、よくなる見込みがないと判断された場合でも、左手を使う訓練をする(利き手交換)ことで、自分で食事ができるようになることも。

脳卒中のリハビリテーション

「後遺症をできるだけ少なくするには、どうすればいいか?」

発症前の活動度、病気の重症度・早い治療介入によりますが、+リハビリテーションが大事になります。

リハビリテーションをしないと、身体が硬くなり、筋肉がやせ細ってしまうからです。(廃用症候群)

病院内

脳卒中のリハビリは、急性期、回復期、生活期の3つの時期に分かれます。

急性期発症から2週間
回復期発症から3~6ヵ月
生活期6ヵ月以降

急性期:早期のリハビリが大事

「リハビリテーションは、いつからするのがベストか?」

脳卒中治療ガイドライン2021では、十分なリスク管理のもとに、積極的なリハビリテーションを、発症後できるだけ早期から行うことが勧められる(推奨度A)

具体的には発症から24~48時間以内。近年では超早期(発症24時間以内)の効果も報告されています。

なぜなら、廃用症候群の予防、セルフケアの早期自立に有効だからです。

<急性期リハビリの内容>

廃用症候群の予防(ストレッチ)
離床訓練(立つ・座る・起き上がる)
ADL訓練(整容・着替え・トイレ)
摂食・嚥下(飲み込み)訓練 
機能回復訓練(運動麻痺、言語障害、高次脳機能障害)

回復期:継続したリハビリが必要

さらに、滞ることなく、継続的なリハビリテーションをすることが重要になります。

「回復期リハビリテーション」は、機能回復訓練に加え、日常生活を行えるようにするための、集中したリハビリテーションのこと。

ですので、主治医から「回復期リハビリテーション病院へ転院」のお話があれば、急性期の治療は安定し、リハビリテーションメインの加療に移行すると考えましょう。

不安があれば、主治医にご相談ください。

<回復期リハビリテーション病院>

自宅退院に向け、集中的なリハビリを行う病院。

<特徴>
・脳卒中発症から2ヵ月以内に転院
・自宅退院困難な場合、介護サービスを継続
・入院期間は150日
(高次脳機能障害があれば180日)

脳卒中地域連携パスとは?

ここで、急性期病院(脳卒中でまず治療した病院)から、回復期リハビリテーション病院への転院、自宅退院までをスムーズに行うのが、脳卒中地域連携パスの存在!

治療を受けるすべての医療機関で、共有して用いるもので、患者さんの日常生活度・mRS・治療内容を記載します。

引用:criticalpath.pdf 神奈川県

医療機関同士が連携することで、患者さん・医療従事者にとって、メリットがあります。

どんなメリットがある?

患者さんにとって、

・継続した質の高い医療が提供される
・入院期間が短くなる

継続した質の高い医療が提供される

治療内容が引き継がれるため、切れ目のない質の高い医療を受けることができます。

また、治療に関して、あらかじめ説明を受けることができますので、ご安心ください。

入院期間が短くなる

医療従事者が、患者さんの状態を瞬時に把握し、何をサポートすればいいかが明らかになることで、患者さんに適切な医療やリハビリテーションを行えるため、結果的に入院期間が短くなります。

医療従事者にとって、以下のメリットがあります。

・ひと目で患者さんの状態がわかる
・どんなリハビリが必要かわかる
・日常生活動作程度がわかる
・自宅退院へのサポートができる
・医療機関からフィードバックがある

転院の手続き

「転院の手続きって面倒じゃない?」

転院の調整は、病院内のソーシャルワーカーにお任せください。

<ソーシャルワーカーの役割>

介護保険・身体障害者手帳の紹介
ケアマネジャーとの連携
リハビリ病院・療養病院の紹介
転院手続きの支援

患者さんとご家族にとって、最適な医療機関をご提示し、医療機関との交渉は、全てソーシャルワーカーが行います。

最終的に転院先を決定するのは、患者さんご本人とご家族です。

ご家族が行う手続き

<ご家族が行うこと>

要介護認定の申請:
申請時期は、病院スタッフから説明されます。手続き期間は約30日。

詳しい手続き>> 【図で流れがわかる】要介護認定の申請(方法・適切なタイミング・場所)|みんなの介護

ケアマネジャーの決定:
回復期リハビリ入院中にケアマネを決めます。

病院スタッフから、居宅介護支援事業所のリストを渡されますので、事業所へ連絡を。後日、ケアマネと面談を行い、契約します。

福祉用具貸与、住宅改修:
自宅退院となった場合、必要に応じ、福祉用具貸与、住宅改修を利用します。具体的には、車いす・歩行器の貸与、手すりの取り付けなど。

手続きの流れは、
ケアマネと病院スタッフが自宅を下見
→必要なものを検討
→見積→契約→市に申請
→着工となります。
手続き期間は10~20日。

身体障害者手帳・障害年金の申請:
発症から6ヵ月がたち、後遺症がある場合、医師にご相談ください。

手足の麻痺、言語障害、視野障害
⇒身体障害者手帳

高次脳機能障害
(記憶、注意、社会的行動)
⇒精神保健福祉手帳

障害者手帳について

脳梗塞に関わる制度について

加えて、介護方法、予防に向けた脳卒中知識(危険因子の管理など)をおさえましょう。

生活期:自宅へ

自宅退院後も、日常生活動作を向上するために、リハビリテーションの継続が必要になります。

<生活期リハビリの内容>

トレッドミル訓練
歩行訓練
下肢筋力増強訓練

また、後遺症の程度に応じた介護サービスを受けます。ここで、重要な役割を担うのが、ケアマネジャー。

<ケアマネジャーの役割>

ケアプランの作成
自治体・事業所・施設との連携
介護サービスの給付管理票の作成
要介護認定の申請代行
入退院・施設入所・通所の支援

患者さん一人ひとりが適切な介護サービスを受けるために、不可欠な存在。ぜひ、ケアマネジャーにご相談ください。

「介護サービスの主なものは?」

具体的には、通所リハビリテーション、通所介護(デイサービス)、訪問介護、宿泊、施設入所が挙げられます。

詳しくは>> 公表されている介護サービスについて | 介護事業所・生活関連情報検索「介護サービス情報公表システム」

患者さんは、ケアプランに従って、介護サービスを受けます。転倒に十分に注意しながら、できる範囲で、活動の幅を増やしてください。

介護に関わる方に役立つ情報(制度・料金・書式)はコチラ>>けあタスケル|訪問介護、通所介護などのお役立ち情報。特に介護事業所、経営者にためになります。

リハビリのコツ

リハビリは左右とも大事

麻痺がない健側も意識して

基本的には、麻痺側のリハビリテーションを重点的に行いますが、日常動作を考えると、麻痺がない健側の運動リハビリテーションも大切になってきます。

麻痺側で、できない動作を健側の力で補おうとするからです。

腰を痛めたときに、スクワットをしてお尻・足まわりの筋肉を鍛えて支持性をアップさせるのと、同じ考え方。

ですので、麻痺側と健側をバランスよく鍛えることを意識しましょう。

できたことに目を向けて

実際は「どうしても、動かせない。がんばっても、できない。歯がゆい、つらい」。

重度の麻痺が原因で、精神的に落ち込んだ後、リハビリで健側の訓練を行った結果、ほぼ自力で日常生活を送れるようになり、笑顔を取り戻した患者さんもいらっしゃいます。

1日の進歩は目に見えなくても、毎日続けることで、確実に成長していますので、初診時を思い出し、「できたこと」に目を向けてください。

こんな治療もある

回復期・生活期に、ボツリヌス療法、磁気・電気刺激療法、ロボットリハビリを行うこともあります。

ボツリヌス療法:

筋肉の緊張が強くて手足がつっぱる、こわばって固まる(痙縮といいます)ときに、筋肉内にボツリヌストキシンという物質を注射し、筋肉の緊張を和らげる治療法。

磁気・電気刺激療法:

磁気・電気刺激療法は、磁気や電気で神経、筋肉に刺激を与え、運動を学習させる方法。

脳に刺激を与えて、麻痺した筋肉を動かす方法は、経頭蓋磁気刺激法といいます。

ロボットリハビリ:

ロボットが、脚の筋肉をサポートしながら、歩行訓練を行います。

適応があるかどうかが気になれば、主治医にご相談ください。

まとめ

脳卒中の回復を早めるしくみについて、お話しました。

あなたと医療・社会はつながっています。日々のリハビリテーションと、介護福祉の力で、社会復帰に向け、進んでください。

医師向け>>急性期脳梗塞ポイントまとめ

看護師>>脳卒中診療看護師になるには?

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さなえ
さなえ
2、4歳児の脳外科医ママ。 女医の妊娠、育児に関する悩み、経験を共有し、解決法や楽しくできる工夫を発信しています。
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